●調剤過誤事例                              

●情報収集不足、薬歴内容未確認
 @アスベリン錠による副作用の既往歴患者への再調剤
 A卵アレルギー患者への塩化リゾチーム製剤の再調剤


●薬袋記載違い
 Bシベノール錠100mg3錠分3⇒薬袋1回3錠に誤記入

●名称類似
 Cルプラック錠8mg ⇒ブロプレス錠8mg

●秤量誤り
 Dテグレトール細粒50%0.4g ⇒1.0g

●外観類似
 Eメルビン錠250mg ⇒イサロン錠100mg
  メルビン錠  イサロン錠

●半錠予製の誤り

 Fワーファリン錠1mg1/2錠⇒マカシーA錠1/2錠

●規格違い混入・混在
 Gセルシン錠2mg112錠⇒2mg12錠+5mg100錠

●特徴的な誤り

◆ 後発医薬品に関する誤り

◆ 一包化に関する誤り

◆ 「在庫なし」に関する誤り

◆ レセコン入力に関する誤り

●「在庫なし」に起因する誤り

                                  

●薬がたりない
●全く新しい薬で在庫していない
●別規格しかない

矢印
ど〜しよう?
●購入?   ⇒ 発注
●小分け? ⇒ 薬局を探す
●他の薬局を紹介する?
●断る?
矢印
●ありのまま説明する
●対応・手段を説明する
●所在・連絡先、猶予時間・猶予期間を確認する
●二次被害防止を心がける
矢印
●納品時に再確認
●患者への連絡や配達前に再確認
●投薬時に再確認
●FAXの意義・有効性の説明


●「一包化調剤」に関する誤り

@コメリアンコーワ錠100mg ⇒50mgに誤調剤

Aビシフロール錠0.125r⇒0.5mgに誤調剤

Bディオバン錠中止のところをそのまま調剤

CサリペックスLAcap20rに変更を40rでそのまま調剤

Dローコール30r⇒ロコルナール100mg

E一包化した薬が一種類足りなかった。

FノルバスクOD錠5mg⇒アムロジンOD錠2.5mgに誤調剤

【ミカルディス錠40mgとバイアスピリン錠100mgの無包装調剤】
ミカルディスBA100
※バイアスピリン錠のコーティングは酸性、 ミカルディス錠はアルカリ性のため、 温度25°湿度75%の環境下において1日で付着する


●「入力誤り」に起因する誤り

処方せんの入力ミスが調剤過誤の入口

「処方せんを見ていない」「処方せんを読んでいない」

入力誤り=薬袋・薬情の誤りになる
矢印
入力監査と調剤監査の手順・ルールを決める

処方せん入力の再確認は当日中に行う

 

【参 考】
※医薬品の販売の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)より抜粋

薬剤の名称の類似性等に注意を要する医薬品について

特に安全管理が必要な医薬品(要注意薬)例